Симптоми і лікування гіпоглікемічної коми: невідкладна допомога при інсуліновий шок
Рівень глюкози в крові – один з найважливіших показників правильної роботи всіх фізіологічних систем організму. Клініка провісників гіпоглікемічної коми має слабко виражені зовнішні ознаки, алгоритм визначення яких утруднений. Вона є природним завершенням тривалої гіпоглікемії (тривалого вуглеводного голодування). Це одна з небагатьох патологій, розвиток якої відбувається блискавично. Стан вкрай небезпечне, при несвоєчасному наданні медичної допомоги викликає зупинку серця і дихання.
Що таке гіпоглікемічна кома
Гіпоглікемічна кома (або інсуліновий шок) – це реакція організму, гострий стан нервової системи, яке викликане тривалою зниженою концентрацією глюкози і високого рівня інсуліну в крові. Центральна нервова система (особливо головний мозок) потребує великої кількості енергії, вона контролює і координує роботу всіх органів і систем. При порушенні діяльності клітин головного мозку відбувається різка дисфункція інших фізіологічних систем, яка призводить до смертельного результату.
При тривалій нестачі глюкози в тканинах розвивається кисневе і вуглеводне голодування. В результаті дефіциту цих речовин у головному мозку відбувається процес, який в медицині називається "нейрогликопения". В певній послідовності відбувається поступове відмирання окремих ділянок та відділів, ці процеси мають зовнішній прояв, з них діагностують діабетичну кому на тлі гіпоглікемії.
Код за МКХ-10
Згідно Міжнародної класифікації хвороб 2010 року, захворювання відноситься до класу хвороб ендокринної системи, викликаних порушенням харчування і обмінних процесів. Для позначення недиабетической гіпоглікемічної коми використовується код – Е-15. Розвиток патології пов'язане з порушенням внутрисекреторной діяльності підшлункової залози, функція якої полягає в забезпеченні регуляції концентрації глюкози.
Симптоми
Початкові етапи захворювання розпізнати важко. Зниження рівня глюкози відбувається поступово. Головний мозок, клітини якого відчувають голодування, намагається компенсувати нестачу поживних речовин з альтернативних джерел. В результаті цього процесу у хворого розвивається слабкість, виникають часті напади головного болю, при яких знеболюючі лікарські препарати неефективні. Цей стан називають гіпоглікемічної аурою (попередником).
Коли концентрація глюкози падає до критичного рівня (2,78 ммоль/л), патологія має більш виражені прояви:
- холодні кінцівки;
- пітливість рук і ніг;
- порушення процесу теплорегуляції;
- спостерігається стан на межі непритомності;
- блідість і оніміння шкірних покривів біля носа і губ.
Якщо початкові ознаки гіпоглікемічної коми проігноровані хворим, стан погіршується. З'являється задишка, тремтять руки і ноги, погіршується зір. Більш пізні стадії захворювання характеризуються наступною клінікою:
- двоїться в очах;
- дуже сильне відчуття голоду;
- порушення координації рухів;
- різке зниження температури тіла;
- поверхневе дихання;
- зменшення показників артеріального тиску;
- м'язова слабкість;
- виявляється відсутність деяких рефлексів;
- прискорений пульс (близько 100-150 ударів), відзначається тахікардія.
При таких проявах необхідно негайно звернутися за медичною допомогою. Своєчасно діагностована інсулінова кома піддається лікуванню. Сучасні лабораторні дослідження допоможуть швидко визначити рівень глюкози в крові і негайно провести терапевтичні заходи. Якщо допомога не надана, це призводить до виникнення судом у хворого, втраті свідомості та інших гострих порушень процесів життєдіяльності.
Причини
Гіпоглікемічний шок розвивається у хворих на цукровий діабет. Це відбувається через порушення дозування ін'єкції інсуліну або недотримання раціону, при якому надходження вуглеводної їжі повинно бути дозованим і своєчасним. Бувають випадки, коли у важких інсулінозалежних хворих в силу зовнішніх причин розвивається неспецифичная підвищена чутливість до препаратів інсуліну і самого гормону.
У медичній практиці описані причини порушення концентрації інсуліну при ін'єкціях, які викликають діабетичний шок:
- передозування інсуліну (використаний шприц U100 замість U40 або інсулін набраний у шприц у кількості, що перевищує одноразову дозу);
- введення інсуліну внутрішньом'язово, а не під шкіру вибору довгої голки або навмисного глибокого введення гормону;
- пропущений прийом вуглеводної їжі після ін'єкції інсуліну короткої дії;
- додаткова фізична навантаження на тлі відсутності планового прийому вуглеводної їжі після ін'єкції;
- прилив крові до місця ін'єкції в результаті масажуючих рухів;
- порушення цілісності комплексу інсулін-антитіло, відбувається після вживання алкоголю, при вагітності на ранніх термінах, при ожирінні печінки та з інших причин;
- виведення хворого зі стану кетоацидозу (виникає при дефіциті інсуліну);
- вживання сульфаніламідних препаратів (особливо людьми похилого віку при наявності цукрового діабету на тлі хронічних захворювань нирок, печінки, серця, недостатньому харчуванні).
Існує цілий ряд факторів, які у хворих на цукровий діабет провокують зниження цукру:
- великі перерви між прийомами їжі;
- значні фізичні навантаження;
- розлади травлення;
- дисфункція печінки, кишечника, нирок;
- зміна ендокринного статусу.
У дітей
Патологія виникає у дітей з діагностованим цукровим діабетом через підвищення концентрації інсуліну, неправильного харчування, фізичних перевантажень, хронічних хвороб нирок і печінки. Ця недуга спостерігається у новонароджених, якщо дитина народилася раніше терміну, при вроджених патологіях серця. Інсулінова кома спровокована кисневим голодуванням плоду, зниженою температурою тіла.
Стадії захворювання
Патогенез коматозного стану, пов'язаного з нестачею цукру в крові на тлі підвищеної концентрації інсуліну, має кілька стадій. Захворювання вражає нервову систему і розвивається дуже швидко, всі етапи проходять за кілька хвилин. Клініка описує п'ять стадій розвитку патологічної реакції:
1. Прояв відчуття сильного голоду і підвищена дратівливість пов'язані з відмиранням нервових клітин кори головного мозку, тому ця стадія носить назву «коркова».
2.Прояв вегетативних реакцій – прискорене серцебиття, пітливість, невгамовний голод, зміна кольору шкіри (блідий або червоний), тремор, головний біль. Це пов'язано з руйнуванням підкіркових центрів в області гіпоталамуса. Свідомість при цьому зберігається ясним.
3. На наступній стадії продовжують руйнуватися підкіркові структури, що супроводжуються порушенням свідомості. Це провокує галюцинації, марення. Хворий агресивний, здійснює невмотивовані вчинки або перебуває в глибокій депресії.
4. Відбувається відмирання нейронів верхніх відділів довгастого мозку. Це викликає судоми, втрату свідомості і призводить до поверхневої комі.
5. Далі процес відмирання зачіпає нижні відділи довгастого відділу головного мозку, в якому знаходяться центри забезпечення життєво важливих процесів (кровообіг, дихання, травлення, виділення). Першими уражаються центр серцево-судинної діяльності і дихальний, після чого настає глибока кома і смерть.
Діагностика
Діагностують інсулінову кому при наявності у хворого цукрового діабету, порушень роботи підшлункової залози з урахуванням клінічних симптомів. Основне лабораторне дослідження – визначення рівня глюкози в крові. На кого вказує знижений показник – нижче 20 або 2-4 ммоль/л. Якщо у хворого спочатку фіксувалися показники цукру понад 20, то патологічний стан настає при концентрації глюкози 6-8 ммоль/л. В цьому випадку діагностика коми представляє серйозне утруднення. Норма для здорової людини становить 7 ммоль/л.
Якщо хворий без свідомості, тактика діагностики ускладнюється. Лікар може орієнтуватися тільки на зовнішні ознаки (сухість і зміни кольору шкіри, вологі долоні, судоми, реакція зіниць, пригноблені рефлекси вегетативної нервової системи). Дуже важливо визначити вид коми, від цього залежить вибір терапевтичних заходів. Якщо хворий без свідомості, проводиться спеціальна діагностична проба.
Алгоритм дій полягає у введенні медсестрою глюкози внутрішньовенно 40-60 мл (концентрація розчину 40%). Якщо кома легка, людина швидко приходить в норму. Лікування гіпоглікемічної коми в важких формах передбачає внутрішньовенні ін'єкції глюкози або введення її крапельно. Ще одним значущим показником є час доби, коли стався напад. Інсуліновий шок відбувається вранці після фізичного навантаження, при відсутності сніданку, в стресовій ситуації.
Лікування
При легких формах інсулінової коми, коли пацієнт знаходиться у свідомості, потрібно зробити прості дії: з'їсти невелику кількість (близько 100 г) продуктів з низьким глікемічним індексом (повільних вуглеводів). Наприклад, з'їсти шматок хліба або тарілку каші, запити розчином цукру (на склянку води одна столова ложка). Для швидкого збільшення концентрації глюкози в крові підійдуть цукерки, мед, солодке варення, кусковий цукор. Кожні 30 хвилин потрібно контролювати рівень цукру.
При важких формах хворого обов'язково потрібно помістити в стаціонар. Основна терапія являє собою струменеві або внутрішньовенні краплинні введення глюкози. Струминно вводять внутрішньовенно 40% розчин об'ємом до 100 мл Процедуру повторюють до моменту, коли до хворого повертається свідомість і нормальний рівень цукру в крові відновлюється. Якщо ці заходи не принесли ефекту, ставлять крапельницю. При дуже важких тривалих коматозних станах в комплекс методів лікування включають спеціальну гормональну терапію.
Невідкладна допомога при гіпоглікемічної коми
Момент настання інсулінового шоку важко спрогнозувати. Від своєчасності і правильності алгоритму надання невідкладної долікарської допомоги залежить життя хворого. Солодкий чай, цукор, солодощі допоможуть людині повернути свідомість. Якщо під рукою нічого підходящого не виявилося, необхідно активізувати викид в кров катехоламінів (біологічно активних речовин, медіаторів і гормонів, наприклад, адреналіну, дофаміну, серотоніну). Шльопанці, щипання, інші больові подразнення допомагають це зробити, якщо не порушена больова чутливість.
Можливі ускладнення та наслідки
Інсулінова кома – небезпечний стан з наслідками і ускладненнями у разі несвоєчасного та неправильне надання долікарської допомоги. Небезпечним є набряк мозку, в центральній нервовій системі відбуваються незворотні руйнівні процеси. Якщо кома настає часто, у дорослих людей відбуваються зміни особистості, у дітей розвивається розумова відсталість. В будь-якому віці не виключена смерть хворого.
Серйозну небезпеку патологія представляє для людей похилого віку з діагностованою ішемією і захворюваннями органів кровообігу. До тяжких наслідків належить дифузне ураження клітин головного мозку (енцефалопатія), при якому порушується кровопостачання цих ділянок і нейрони відчувають кисневе голодування і нестача харчування. Масова загибель клітин нервової тканини спричиняє деградацію особистості.
Прогноз
Легкі форми інсулінового шоку призводять до тимчасових функціональних розладів нервової системи. При своєчасній терапії в стаціонарі рівень глюкози швидко відновлюється, і симптоми гіпоглікемії зникають безслідно. Прогноз захворювання у таких випадках сприятливий. Важкі форми коми, неадекватна терапія призводять до виникнення інсультів, набряку головного мозку, летального результату.
Профілактика
Інсуліновий шок є наслідком гіпоглікемії. Слід приділити увагу профілактиці глікемії, правильної терапії цукрового діабету. Хворі на цукровий діабет повинні:
- ретельно стежити за рівнем цукру, реакцією сечі;
- контролювати дози інсуліну для ін'єкцій;
- носити з собою солодощі, білий хліб;
- дотримуватися режиму харчування і дієти;
- мати при собі довідку, пам'ятку хворого на цукровий діабет;
- знати симптоми патології та алгоритм невідкладної допомоги самому хворому і його найближчому оточенню.