Емпієма плеври - причини,симптоми і стадії захворювання, методи терапії
У медицині під цим терміном прийнято розуміти запалення серозної оболонки легень, яке супроводжується скупченням гнійного ексудату в щелевидном просторі, що відділяє органи дихання від внутрішньої поверхні грудної клітки. Дізнайтеся, до яких наслідків може призвести несвоєчасне лікування цього стану.
Причини патології
Емпієма плеври (пиоторакс, гнійний плеврит) виникала за участю пневмококів, диплококков, стрептококів. Зважаючи активного застосування антибіотиків ситуація дещо змінилася. Сьогодні у 75% пацієнтів з емпієма бактеріологічне дослідження виявляє стафілококи, що обумовлено високою вірулентністю мікроорганізмів і їх стійкістю до більшості бактерицидних препаратів. У 20-30% випадків при посіві гнійного ексудату виявляються протей, кишкова і синьогнійна палички.
Гостра емпієма плеври, як правило, має вторинний характер і розвивається при поширенні гнійного процесу з легкого, перикарда, середостіння, грудної стінки. Крім того, пиоторакс виникає на тлі гострих та хронічних легеневих інфекцій: пневмонії, туберкульозу. У ряді випадків гнійне запалення плеври розвивається як ускладнення ексудативного плевриту, медіастиніту, перикардиту, гангрени, абсцесу органів дихання.
Метастатичні емпієми викликані поширенням інфекції лімфогенним або гематогенним шляхом з віддалених вогнищ ураження, наприклад, при ангіні, сепсисі, гострому апендициті. Посттравматичний гнійне ураження плеври пов'язано з розривом стравоходу, пораненнями верхньої частини тулуба. Післяопераційна емпієма розвивається після видалення легені, кардіохірургічних та інших операцій на органах грудної порожнини.
Стадії емпієми
Гнійне запалення плеври розвивається поетапно. Тривалість і вираженість кожної стадії залежить від механізму виникнення емпієми, вихідного стану ураженої порожнини, імунного статусу пацієнта, наявності у нього супутніх патологій (цукрового діабету, туберкульозу). Патогенетично виділяють три послідовні стадії розвитку пиоторакса:
- Серозну – характеризується переходом гнійного процесу з мезотелия на гратчастий еластично-колагеновий шар плеври з послідуючим розвитком дилатації (розширення) судин і формуванням набряку. Потім відбувається інфільтрація серозної оболонки імунокомпетентними клітинами, що призводить до відкладання на її поверхні неглобулярного білка.
- Фібринозно-гнійну – на цій стадії розвитку гнійного процесу відбувається активне розмноження специфічної флори. В результаті ексудат стає каламутним. На поверхні плеври спочатку виникають пухкі, а потім щільні спайки. Зрощення утворюють внутриплевральные осумкования, що містять скупчення густого гнійного ексудату.
- Стадію фіброзної організації (організуючу) – на цьому етапі гнійне запалення плеври характеризується формуванням щільних плевральних шварт (спайок), які сковують підібгані легке. З часом уражена тканина піддається фіброзу з подальшим розвитком плеврогенного цирозу.
Симптоми
Виявити запалення плеври на ранніх стадіях не завжди можливо. Емпієма легень часто маскується симптоматикою основної патології (пневмонії, абсцесу легенів). Гнійне запалення плеври супроводжується постійними або ниючими болями на ураженій стороні, які посилюються при кашлі, вдиху, зміні положення тіла. Іноді негативні відчуття виникають у верхніх відділах живота.
Достеменно встановити причину больового синдрому допоможе тільки комплексне інструментальне обстеження. Фізикальні методи (пальпація грудної стінки, аускультація легень, серця, перкусія) мають орієнтовне значення. Бактеріологічний і мікроскопічний аналіз гнійного ексудату дозволяють визначити домінуючого в середовищі бактеріального мікроорганізму. Серед спеціальних способів діагностики емпієми провідне місце займають променеві способи візуалізації:
- УЗД
- рентгенографія;
- поліпозиційна рентгеноскопія;
- плеврофистулография.
Хронічна емпієма плеври
Хвороба розвивається через 2-3 і більше місяців після маніфестації перших симптомів. Основні клінічні прояви хронізації емпієми: зниження температури до субфебрильної, поліпшення загального самопочуття, зменшення виділення гнійного ексудату. Стабілізація стану пацієнта має уявний характер, оскільки процес триває. Переохолодження, ГРВІ неминуче веде до загострення гнійного запалення плеври. Наступні 12 місяців стан хворих з емпієма характеризується:
- посиленням кашлю, болю в грудях;
- погіршенням апетиту;
- відділенням великої кількості патологічного ексудату;
- схудненням;
- наростанням задишки, серцебиттям.
Через рік і більше з моменту маніфестації емпієми спостерігається виражена деформація грудної клітки. Практично завжди виявляється плеврокожный свищ. Іноді хронічна емпієма може протікати безсимптомно через щільного осумкования ексудату. Тривалий гнійне ураження плеври супроводжується виснаженням хворого, анемією, вторинним амилоидным переродженням нирок та інших внутрішніх органів. Серед інших симптомів хронічної емпієми легких фахівці називають:
- сухість шкіри;
- набряки ніг;
- одутлість особи;
- різке обмеження дихальних рухів;
- потовщення нігтьових фаланг за типом «барабанних паличок»;
- атрофію і суживание міжреберних проміжків;
- нігтьові пластини у вигляді «годинникових скелець».
Гостра
Захворювання маніфестує з симптомокомплексу, що включає підвищену пітливість, високу або гектическую (характеризується великими добовими коливаннями) температуру, наростаючу задишку, ціаноз губ. Гостра емпієма плеври супроводжується вираженою інтоксикацією: слабкістю, відсутністю апетиту, апатією. У пацієнта спостерігаються інтенсивні біль на стороні ураження, які можуть іррадіювати в епігастральній ділянці, лопатку.
Закрита форма запалення плеври супроводжується сухим кашлем. При наявності бронхоплеврального повідомлення відділяється гнійний ексудат. На тлі втрати протеїнів, електролітів у хворого розвиваються волемические та метаболічні порушення. Особа, уражена половина грудної клітки помірно набрякають. Внаслідок гіпо - і диспротеинемии виникають дистрофічні зміни багатьох внутрішніх органів. При гострій емпіємі плеври багаторазово зростає ризик тромбозу легеневої артерії, який нерідко призводить до летального результату.
Принципи лікування
Вибір тактики лікування хворих з пиотораксом ґрунтується на аналізі даних, отриманих в ході фізикального, лабораторного, рентгенологічного обстежень, а також результатів бактеріологічного посіву ексудату. Терапія емпієми плеври повинна бути комплексною і включати:
- консервативні;
- хірургічні;
- детоксикаційні методики;
- повноцінне ентеральне, а при необхідності і ентерально-парентеральне харчування.
Першочерговим завданням оперативного втручання є раннє адекватне дренування порожнини емпієми з евакуацією гнійного ексудату та санацією. Хворі у важкому стані госпіталізовано в реанімаційне відділення. Консервативна терапія проводиться паралельно або відразу після дренування гнійної порожнини. Основні принципи лікування емпієми плеври наступні:
- своєчасне дренування та санація гнійного вогнища;
- активна вакуум-аспірація;
- корекція гомеостазу, живильної та імунної недостатності;
- призначення раціональної антибіотикотерапії гнійного ураження плеври з урахуванням чутливості мікрофлори, присутньої в ексудаті, до певних препаратів;
- програмована фибробронхоскопическая санація легеневого абсцесу, що стало причиною розвитку емпієми;
- місцева протеолітична і фібринолітична терапія з наступною фракційної аспірацією патологічного ексудату, некротизованих тканин;
- своєчасна операція з приводу первинного захворювання, що спричинило гнійне запалення плеври;
- раннє виконання видеоторакоскопического (ВТС) втручання;
- раціональна комплексна терапія емпієми плеври з роздільною здатністю гнійного процесу і досягненням реэкспансии легені.
Прогноз
Сприятливий перебіг захворювання полягає в поступовому наростанні, а потім і переважання процесів регенерації з формуванням грануляцій і піогенною мембрани. Повноцінна евакуація патологічного ексудату, місцеве застосування антисептиків у таких випадках призводять до санації порожнини емпієми і одужання. В інших ситуаціях тривалий гистолитическое вплив гнійних мас викликає руйнування еластичних країв плеври, сприяє виходу інфекції за межі плевральної порожнини, що загрожує наступними ускладненнями:
- великою флегмони м'яких тканин;
- остеомієліт ребер, викликаним проникненням гнійних мас за межі плеври;
- руйнуванням паренхіми, бронхіол;
- бронхоэктазией;
- перикардитом;
- освітою бронхоплевральних, бронхоорганных свищів;
- сепсисом;
- легенево-серцевою недостатністю.
Близько 10 років тому летальність при стафілококової емпіємі складала приблизно 25%, тоді як при гнійно-запальному ураженні плеври, викликаним грамнегативною флорою, помирав кожен другий пацієнт. Сьогодні смертність при запізнілому лікуванні досягає 10-15%. У виживших пацієнтів виникають виражені фіброзні зміни грудної стінки, атрофія міжреберних м'язів з деформацією грудної клітки, хребта. Такі хворі згодом стають глибокими інвалідами і нерідко вмирають від вторинної респіраторної інфекції.
