Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - причини, симптоми, операція з ушивання та реабілітація
Коли на слизовій оболонці шлунка виникає дефект – це називають виразковою хворобою. На місці хронічної або пошкодженої виразки під дією тих чи інших причин може утворитися наскрізне пошкодження шлункової стінки, яке називають перфорацією або проривом. Таке ускладнення виразкової хвороби небезпечно для життя пацієнта, оскільки веде до розвитку перитоніту.
Що таке проривна виразка шлунка
Прорив не виникає у здорової людини. Перфоративна виразка з'являється на тлі вже наявної в анамнезі у пацієнта на виразкову хворобу шлунка або 12-палої кишки. Дослідження в гастроентерології показують, що шлунковий прорив виникає в 3 рази частіше. Поступове роз'їдання стінок шлунка виникає при відсутності адекватного лікування і загрожує гострим запаленням очеревини. Якщо не проведена операція протягом 12 годин після виникнення перших симптомів, то летальний результат становить 70%.
Якщо виразкова хвороба не лікується, соляна кислота, яку продукує шлунковий сік, роз'їдає стінки травного органу до утворення наскрізного отвору. Розмір прориву може досягати в діаметрі до 10 сантиметрів. Рецидивуюче запалення провокує рясна кровотеча. Кров потрапляє в черевну порожнину. Головна небезпека полягає у швидкому розповсюдженні інфекції, тому смертність при проривної виразці висока.
Причини захворювання
Як вже згадувалося, перфоративна виразка шлунка або 12-палої кишки виникає при наявності хронічної виразкової хвороби. Збудником цієї хвороби є бактерія Helicobacter pylorus. Це агресивний штам спіралевидної форми, в основному живе в травній системі. Патологічний мікроорганізм викликає такі захворювання, як антрум гастрит, дисбактеріоз, гастродуоденіт, виразкову хворобу та інші патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Серед інших факторів, що викликають прорив, виділяють:
- слабку імунну систему;
- тромбоз кровоносних судин;
- вплив токсичних речовин;
- депресивні стани, психоемоційні стреси;
- куріння, неконтрольований прийом алкоголю;
- виражене ожиріння;
- атеросклероз;
- порушення цілісності діафрагми;
- атонія маткових труб;
- тривалу терапію нестероїдними протизапальними засобами (Аспірин, Диклофенак, Німесулід) і глюкокортикостероїдів (Гідрокортизон, Преднізолон), антикоагулянтів (Кливарин, Клексан);
- безсоння, психічні порушення;
- неправильну організацію харчування (їжа всухом'ятку);
- спадковість.
Фактори ризику
Найвищий ризик розвитку проривної виразки у людей, що страждають хворобами шлунка та захворюваннями органів травної системи. Ініціювати патологію можуть:
- підвищена кислотність шлункового соку, що призводить до розвитку агресивного середовища;
- регулярне переїдання, оскільки шлунок не може впоратися з великим обсягом їжі;
- порушення мікроциркуляції слизових через надмірне захоплення гострою їжею;
- запалення, які виникають біля вогнища пошкодженої слизової;
- різка фізична навантаження.
Ознаки проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки
Комплекс симптомів різкого запалення черевної порожнини називають тріада Мондора на честь відомого французького хірурга. Викликає їх проривна виразка дванадцятипалої кишки або шлунка. Симптоми описуються як сукупність кількох гострих станів, які розвиваються у верхній частині живота:
- Раптовий нестерпний «кинджальний» біль, який не проходить. Відмічається іррадіація болю спочатку вгорі клубової зони, потім переходить в околопупочную область або вліво під ребра. З'являється невідповідність температури тіла (висока) і пульсу (рідкісний). Брадикардія є рефлекторною і супроводжується гіпотонією.
- Доскообразний живіт. В області преса створюється ефект майданчика з-за попадання в очеревину шлункового вмісту. Скуте стан живота викликає спазми, які не дають хворому нормально дихати.
- Виразковий анамнез. Симптоми нездужання точно вказують на проблемне місце – 12-палу кишку або живіт. Через 4-6 годин больовий синдром стихає, але це уявне благополуччя, що може вказувати на розвиток перитоніту. Смерть настає протягом 4 діб після настання гострого періоду.
Симптоматика на стадії хімічного перитоніту
Існує три ступеня розвитку перфорованої виразки. Перша стадія – період хімічного перитоніту. Тривалість її становить 3-6 год, що залежить від обсягу виділення з шлунку і діаметра отвору. Період хімічного перитоніту супроводжується гострим болем правому підребер'ї і околопупочном сегменті. Згодом болючість охоплює всю очеревину. Артеріальний тиск у пацієнта знижено, але пульс в нормі. Шкіра блідне, підвищується потовиділення, з'являється задишка. В черевній порожнині скупчуються гази, м'язи живота (передній частині) напружені.
Ознаки захворювання на стадії бактеріального перитоніту
Через 6 годин після розвитку абсцесу починається період бактеріального перитоніту. Дихання стає більш глибоким, розслабляються м'язи живота, різкі болі зникають. Пацієнт відчуває полегшення, так як виробляються нейромедіатори, що полегшують переносимість болю, але на цьому етапі підвищується температура тіла, частішає пульс, підвищується артеріальний тиск. У хворого починається період інтоксикації, який призводить до паралічу перистальтики. Поведінка людини змінюється – він стає некритичним до свого стану, не хоче, щоб його турбували.
Симптоми проривної виразки шлунка в період гострої інтоксикації
Через 12 годин після прориву починається період гострої інтоксикації. Основний прояв – неприборкана блювота, яка призводить до зневоднення. Шкіра відрізняється сухістю і блідістю, пульс доходить до 120 ударів/хвилину, артеріальний тиск знижується до 100 мм, підвищена температура тіла знижується до 36,6°. Хворий перестає реагувати на зовнішні подразники, загальний стан – млявість, апатія. За рахунок скупчення газу і рідини у пацієнта збільшений живіт. Якщо людина дійшов до цієї стадії перитоніту, то врятувати життя вже неможливо.
Класифікація перфоративної виразки
Враховуючи етіологічні фактори, хід і локалізацію проривної виразкової хвороби, більшість лікарів використовують наступну їх класифікацію:
- за клінічними стадіями (шокова, помилкового благополуччя, перитоніт);
- за течією (прорив у вільну черевну порожнину, атипові перфорації, прикриті перфорації);
- по локалізації виразкового вогнища (задньої/передньої стінки, малої кривизни)
- за причинами виникнення.
За клінічним перебігом захворювання
Класична форма прориву виразки спостерігається, коли 80-95% вміст шлунка витікає в порожнину живота. В ній розрізняють три періоди: хімічне запалення, бактеріальне і перитоніт. При атипової або прикритої перфорації, коли отвір прикривається органом, що знаходяться поруч, в черевну порожнину випливає порядку 5-9% вмісту шлунка, а решта потрапляє у сальник або заочеревинний простір. Існує неуточненная перфорація з кровотечею в черевну порожнину чи ШЛУНКОВО-кишкового тракту.
По стадії розвитку
Залежно від клінічної картини, проривна виразка має чотири стадії розвитку:
- Поява гострого больового шоку і розвиток хімічного перитоніту. Характеризується первинним шоком, що настає раптово. Стадія має гостру симптоматику.
- Стадія бактеріального перитоніту. Прихований етап хвороби, що має серозно-фіброзний перитоніт. На місці прориву утворюється процес обсіменіння бактеріями, що поширюється на всю епігастральній ділянці.
- Розвиток запального процесу з уявним із затиханням больового синдрому. Даний етап характеризується зменшенням болів, зникненням шумів перистальтики. Даний процес називається «мертвою тишею», що вказує на параліч кишечнику.
- Освіта гнійного перитоніту. Запущена стадія, при якій спостерігається глибокий абдомінальний сепсис.
За природою (причини) виникнення
Часто перфорація доходить до критичного стану з-за недостатньо серйозного відношення до лікування самого хворого. Зневага до рекомендацій лікаря, шкідливим звичкам і режиму харчування призводить до незворотних наслідків. Медики вирізняють кілька основних причин розвитку хвороби:
- прорив хронічної виразкової хвороби (ускладнення виразкової хвороби);
- прорив гострої виразки;
- порушення евакуаторної функції шлунка;
- перфорація при ураженні стінки порожнистого органу пухлинним освітою;
- перфорація при паразитарних захворюваннях;
- виникнення дефекту через порушення місцевого кровообігу.
По вогнищу освіти
До 85% випадків перфорації спостерігається на передній стінці цибулини 12-палої кишки. Істотно рідше відбувається прорив шлунка. У молодих пацієнтів поширене осередкове ураження слизової оболонки пілородуоденальної зони (ділянка переходу шлунка в 12-палу кишку). У літніх хворих переважає прорив виразкової хвороби шлунка.
Як діагностувати прорив виразки
Пацієнта з підозрою на перфорацію виразки показано консультація хірурга та гастроентеролога. Мета пальпації, інструментальних та біохімічних досліджень – виявлення газу і вільної рідини в очеревині, а також перфоративного отвору і виразкового дефекту. Спочатку пацієнта направляють на оглядову рентгенографію черевної порожнини, яка проводиться на боці або спині. Це дослідження в 80% випадків інформативно.
Додатково призначають загальний аналіз крові. Якщо підвищений рівень лейкоцитів, то діагноз підтверджується. Для більш точної діагностики направляють на додаткові обстеження:
- УЗД;
- эзофагогастродуоденоскопию;
- діагностичну лапароскопію;
- диференціальну діагностику.
Оглядова рентгенографія
Як правило, термінове рентгенологічне дослідження виконується без попередньої підготовки пацієнта. Спочатку здійснюється оглядова рентгенографія в умовах природної контрастності, потім вдаються до штучного контрастированию ШКТ за допомогою контрастних речовин, газу або суспензії барію. Вибір і спосіб введення розчину залежить від стану пацієнта, передбачуваного діагнозу і цілей дослідження. При підозрі на перфорацію стінки порожнистого органу або малігнізація виразки лікарі прагнуть виявити в черевній порожнині вільний газ.
УЗД органів черевної порожнини
Ультразвукове дослідження при перфорації виразки не є популярною процедурою, оскільки візуалізує тільки внутрішній шар гіпертрофованого органу. Його призначають, якщо пацієнт з якої-небудь причини не може пройти ендоскопію. Проводиться УЗД натщесерце. За кілька днів до процедури з раціону хворого виключають продукти харчування, які сприяють газоутворенню: сирі овочі і фрукти, бобові, газовані напої. Кращим рекомендується через 5-6 годин на час відмовитися від шкідливої звички. На УЗД добре видно стінка 12 - палої кишки і циркулярні складки.
Езофагогастродуоденоскопія
Проривна виразка не проходить безсимптомно, а відрізняється вираженою запальною реакцією. Дно у неї відсутня і має вигляд темної щілини, тому її важко розглянути при дослідженні. Езофагогастродуоденоскопія (фіброгастроскопія) дозволяє максимально оглянути слизову 12-палої кишки і шлунка за допомогою гнучкого фіброволоконного ендоскопа. Дане дослідження прибирає необхідність у лапароскопії і допомагає виявити вогнища ураження, які не можна виявити на рентгені. Ендоскоп вводиться в стравохід, потім просувається в порожнину 12-палої кишки і шлунка.
Діагностична лапароскопія
Проводиться для оцінки поширеності перитоніту, верифікації місця перфорації, для визначення методу і обсягу оперативного втручання. Діагностична лапароскопія – це малоінвазивний спосіб хірургічного втручання, який визначає характер патологічного випоту, поширеність його по областях черевної порожнини. Така діагностика не проводиться, якщо у пацієнта спостерігаються такі стани:
- гостра біль;
- здуття живота;
- спайки черевної порожнини;
- геморагічний шок;
- ниркова або печінкова недостатність;
- онкозахворювання.
Диференціальна діагностика
Проводиться, щоб відрізнити перфорацію від інших гострих хірургічних захворювань внутрішніх органів, які супроводжуються схожою симптоматикою (різким больовим синдромом, перитонітом). Насамперед, це:
- печінкова коліка;
- гострий панкреатит або гепатит;
- проривної рак шлунка;
- спонтанний пневмоторакс;
- гострий апендицит;
- гострий холецистит;
- перфорація пухлинних утворень;
- гостра кишкова непрохідність;
- інфаркт міокарда;
- аневризма черевної аорти;
- ішемічна хвороба серця;
- заворот шлунку.
Методика та способи лікування
Існує два методи лікування прориву: консервативна терапія (при певних умовах) і оперативне втручання. Перше зводиться до того, щоб за допомогою зонда очистити шлунок пацієнта від вмісту, після чого проводиться інтенсивна терапія протягом тижня. Харчування хворого в процесі лікування виконується парентеральним способом. Консервативне лікування неефективне, і виконується, якщо хворий відмовляється від операції або при стабільній гемодинаміці. Хірургічне лікування здійснюється двома методами – радикальним і органозберігаючим.
Консервативне лікування
Нехірургічна противиразкова терапія полягає в застосуванні знеболювання опиодиными анальгетиками (Трамадол), введення антибактеріальних лікарських засобів (Амоксицилін, Метронідазол, Кларитроміцин) та антисекреторних препаратів (Омез), використання антихелікобактерного (Хелитрикс) і дезінтоксикаційного (Метадоксил) лікування. З успіхом застосовують інгібітори секреції соляної кислоти (Омепразол), блокатори Н2-гістамінових рецепторів (Ранітидин). Консервативна терапія передбачає фізіотерапію, лікувальне харчування.
Хірургічне втручання
У всіх інших випадках прорив виразки після аналізу клінічних даних лікується хірургічним шляхом. Підготовка до операції полягає у відновленні артеріального тиску і виведення шлункового вмісту. Для вибору методу лікування оцінюється:
- час, що минув з початку нападу;
- локалізація і розміри виразки;
- ступінь вираженості перитоніту;
- вік пацієнта;
- відсутність або наявність супутніх патологій;
- технічні можливості стаціонару.
Хірургічне лікування підрозділяється на органозберігаюче (ушивання) і радикальне (резекція, висічення). Інші види операцій проводяться дуже рідко, оскільки їх ефективність набагато нижче під час екстрених станів. Найпоширеніші методи лікування перфоративної виразки, що проводяться під загальним наркозом:
- Ушивання перфоративного отвору. Паліативна операція показана при наявності перитоніту або при високому операційному ризику (вік, важкі супутні захворювання). Техніка полягає в розсіченні країв виразкового вогнища і подальшому зшиванні кількома рядами швів. При такій операції зберігається форма органу і діаметр просвіту. Після закінчення процедури встановлюються тимчасові дренажі, прописується противиразкову лікування.
- Резекція шлунка. Втручання, при якому вирізають значна частина органу. Після резекції шлунка пацієнту призначається інвалідність. Показанням для її проведення є наявність виразок великого діаметру, підозра на онкологію, вік хворого до 65 років, розвиток гнійного перитоніту або наявність застарілої або пептичної виразки. Висічення з виконанням пиропластики використовують при поєднанні прориву зі стенозом або кровотечею.
Дієта при проривної виразці і спосіб життя
Існує необхідність суворого дотримання дієти при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, як при консервативному лікуванні, так і після операції, оскільки патологія знову може відкритися і викликати прорив. Принципи дієтичного харчування:
- їсти треба часто, але порції не повинні бути великими;
- не є надто холодну або дуже гарячу їжу;
- не дозволяється запікати і смажити продукти, потрібно їсти тушковані, варені, приготовані на пару страви;
- велика частина раціону повинна складатися з молочної продукції.
Післяопераційна дієта
До і після хірургічного втручання передбачається повне голодування, оскільки хворого переводять на парентеральне харчування. На 2-3 добу після операції дозволяється пити слабкі відвари трав і негазовану мінеральну воду. На 4-5 добу можна вводити в раціон яйця некруто, протертий овочевий суп, подрібнені напіврідкі каші, суфле зі збитого нежирного сиру, кисіль.
Протягом наступних 10-12 діб показана сувора дієта. Дозволяється вживати овочеві пюре (гарбуз, морква, кабачки), некислі молочні продукти (ацидофілін, йогурт), нежирні м'ясо та рибу, приготовані на пару. Хліб можна вживати лише через 30 діб після операції. Кисломолочна продукція для відновлення мікрофлори кишечника вводиться тільки через 60 діб після оперативного втручання.
Список заборонених продуктів
Після прориву виразки потрібно дотримуватися нових правил харчової поведінки, щоб знову не спровокувати захворювання. Назавжди з раціону потрібно виключити:
- здобну випічку;
- прості вуглеводи (цукор, шоколад);
- субпродукти (легені, кишки, печінка, нирки);
- копченості, маринади;
- ковбасні вироби;
- капусту, бобові культури;
- гриби, гірчицю, часник, цибулю;
- газовані напої;
- алкоголь.
Профілактика і прогноз
Одужання залежить від багатьох факторів. Значно підвищується ризик несприятливого результату після 65 років, при онкозахворюваннях, наявність імунодефіциту, цирозу печінки. У 70% смерті при прориві виразки спостерігалися великі площі виразки шлунка, тривалий анамнез патології до операції. Єдиний метод профілактики перфорації виразки – своєчасна невідкладна допомога, госпіталізація і адекватне лікування патології. Важливе значення для позитивного прогнозу має правильне харчування, відсутність стресів і шкідливих звичок, здоровий спосіб життя.
Відео
Проривна виразка. Які причини? Які симптоми? Як лікувати?
Проривна (перфоративна) виразка шлунка, 12 палої кишки: симптоми, що це таке?