Рефрактерна гіпертонія - причини виникнення, симптоми, діагностика, лікування та прогнози

Артеріальна гіпертензія (АГ) – серйозне захворювання, підходити до лікування якого потрібно з усією відповідальністю. При цьому бувають випадки, коли антигіпертензивні ліки навіть при правильному призначенні і регулярному прийомі не приносять належного полегшення, а показники тиску залишаються за рамками норми. Тоді лікарі ставлять уточнюючий діагноз – рефрактерна гіпертонія.

Що таке рефрактерна (резистентна) артеріальна гіпертонія

Гіпертензія – захворювання серцево-судинної системи, при якому тиск знаходиться вище встановленої норми медиками. Для лікування артеріальної гіпертонії клініцисти призначають групи антигіпертензивних препаратів, в яку обов'язково входить діуретик. Для резистентної або рефрактерної форми захворювання характерна відсутність очікуваної стабілізації тиску через кілька місяців після призначення лікарських засобів, корекції харчування і способу життя.

Діагноз підтверджується, якщо діастолічний тиск постійно утримується на позначці 100 мм рт. ст. або вище. Рефрактерна гіпертензія (РАГ) зустрічається у трьох пацієнтів з 10, при цьому синдром підвищеного АТ (артеріального тиску) найчастіше діагностується у людей старше 55 років або пацієнтів з хронічними захворюваннями, включаючи інсульт або інфаркт міокарда в анамнезі.

Форми захворювання

У залежності від причин розвитку рефрактерную гіпертонію прийнято поділяти на дві великі підгрупи:

1. Справжня рефрактерна гіпертонія. Дана форма захворювання обумовлена наявністю генетичної схильності до гіпертонії, структурних змін у стінках кровоносних судин або міокарді, патологій серцево-судинної або нервової системи. Справжня рефрактерна гіпертонія зустрічається дуже рідко.
2. Псевдорезистентная гіпертонія. У більшості випадків діагностується помилкова форма синдрому РАГ. До неї часто призводить відмова від вживання антигіпертензивних препаратів або недотримання правил їх прийому, неправильний спосіб життя, помилки у вимірах рівня АТ.

Симптоми і ознаки РАГ

Якщо для артеріальної гіпертензії характерно тривалий безсимптомний перебіг, то про наявність рефрактерної гіпертонії стає зрозуміло через кілька тижнів після початку прийому гіпотензивних засобів. Для даної форми захворювання характерне стійке підвищення як систолічного, так і діастолічного рівня АТ навіть при прийомі декількох груп антигіпертензивних медикаментів. Часто пацієнти скаржаться на запаморочення, сильний головний біль, задишку, наростаюче почуття страху.

Більш виражена клінічна картина спостерігається, якщо в патологічний процес втягуються інші органи:

• серце – прискорене серцебиття, ознаки ішемічної хвороби, симптоми серцевої недостатності (нічні напади астми, набряк нижніх кінцівок, сплутаність свідомості);
• мозок – порушення слуху або зору, прогресуюча гіпертонічна енцефалопатія, панічні напади, агресія, емоційне збудження, переміжна кульгавість;
• бруньки – набряки, порушення водно-електролітного і кислотно-лужного балансу.

Без належного лікування симптоми рефрактерної гіпертонії можуть посилитися, призвести до розвитку серцевої недостатності, інвалідності або летального результату. Рефрактерна гіпертонія може спровокувати розвиток таких ускладнень:

• порушення або повна втрата зору;
• розвиток серцевої або ниркової недостатності;
• інсульт;
• інфаркт міокарда;
• атеросклероз;
• гіпертрофічна кардіоміопатія.

Причини резистентності пацієнтів до медикаментозного лікування

Первинна рефрактерна гіпертонія може розвинутися при діагностуванні есенціальної гіпертензії при стабілізації рівня АТ на високих позначках. Такий стан обумовлено структурно-функціональним ремоделюванням серцево-судинної системи, порушенням циркуляції крові або кальцієвого обміну в організмі, дисфункцією рецепторів. Рефрактерна гіпертонія може виникати з різних причин, які умовно поділяють на кілька груп:

• Медико-біологічні. До провокуючих чинників належать: – молодий вік, спадкова схильність, хронічний стрес або втома, гідралазин (прискорений метаболізм), індивідуальна чутливість до гіпотензивних засобів, плазмова активність реніну.
• Соціальні та психологічні причини включають проживання в несприятливих екологічних умовах, бідність, прийом напоїв з етанолом, синдром «білих халатів» (боязнь лікарів) або «офісна» рефрактерна гіпертонія.
• Медичні причини пов'язують з прийомом антигіпертензивних препаратів в малих або неправильних дозах, недостатністю використання таблеток або різкою їх скасуванням.

Вторинна рефрактерна гіпертонія часто є асоційованою з іншими захворюваннями внутрішніх органів – остеохондроз шийного відділу хребта, синдром Крона, феохромоцитомою. Препарати від високого тиску можуть не подіяти, якщо пацієнт не дотримується приписану дієту, хворіє на цукровий діабет, вживає в їжу велику кількість кухонної солі.

Фактори ризику

У деяких випадках розвитку рефрактерної гіпертонії сприяють захворювання щитовидної залози, порушення функцій печінки або нирок, наявність надлишкової ваги (ожиріння). Дещо рідше рефрактерна гіпертензія виникає із-за дефіциту магнію, отруєння ртуттю, загальної інтоксикації організму, пухлин надниркових залоз. Серед широкого ряду різноманітних факторів ризику, лікарі особливо виділяють наступні:

• статева приналежність (є дані, що чоловіки страждають від рефрактерної гіпертонії частіше, ніж жінки);
• куріння, зловживання алкоголем, інші шкідливі звички;
• старший вік (рефрактерна гіпертонія частіше атакує пацієнтів від 55 років);
• вживання жирної, солоної їжі;
• вроджені вади серця;
• гіпокаліємія;
• регулярний і безконтрольний прийом лікарських препаратів;
• токсикоз у вагітних.

Псевдорезистентная гіпертензія

Причини помилкової рефрактерної гіпертонії часто ховаються в неправильному способі життя пацієнта. Лікування накладає на людину ряд обмежень, змушує відмовитися від солі, алкоголю, куріння, вимагає дотримання питного режиму і дієти. Якщо ж цими правилами нехтують, рівень артеріального тиску може залишатися вище норми навіть при прийомі таблеток. До інших причин псевдорезистентной гіпертонії відносяться:

• неправильне вимірювання рівня артеріального тиску;
• ожиріння або поганий метаболізм речовин в організмі;
• розвиток ригідності стінок артерій;
• недотримання пацієнтом запропонованих лікарем доз ліків і частоти прийому.

Помилки у правилах вимірювання тиску

Регулярно контролювати АТ – не ознака помисливості, а звичка, розвинути яку лікарі рекомендують всім тим, хто відповідально ставиться до свого здоров'я. При цьому важливо дотримуватися всього одне правило – вимірювати тиск потрібно правильно. Якщо тонометр буде регулярно показувати низькі показники, це не тільки не допоможе попередити розвиток ускладнень, але і не дозволить пацієнту вчасно звернутися за медичною допомогою. Якщо ж прилад, навпаки, буде завищувати цифри, великий ризик нашкодити своєму здоров'ю, приймаючи непотрібні ліки.

Помилкові свідчення часто виникають не із-за порушень в роботі приладу, а при неправильному його використанні. Фактори, що впливають на показання приладу:

Ригідність стінок артерій в літньому віці

Псевдогипертония у людей старше 50 років діагностується, якщо АТ, виміряний за методом Короткова (з допомогою механічного тонометра з прослуховуванням серцебиття), не відповідає внутриартериальному (істинному) рівня. Таке може статися з-за вікових змін у серцево-судинній системі:

• потовщення або ущільнення стінок артерій;
• розвитку атеросклерозу;
• кальцифікації променевої або плечової артерії;
• втрати еластичності судин.

Ці фактори призводять до того, що для досягнення компресії потрібно більш високий тиск в манжеті, при отриманні якого систолічний АТ автоматично зростає. З метою діагностування псевдогипертонии у літніх пацієнтів проводять пробу Ослера. Результат вважається позитивним, якщо після накачування манжети при пальпації прощупується пульс на променевої або плечової артерії. Для остаточного діагнозу проводять внутрішньоартеріальне або внутрішньосудинне вимірювання АТ. Запідозрити наявність псевдогипертензии лікарям допомагають такі ознаки:

• відкладення солей кальцію в артеріях за даними рентгена або УЗД (ультразвукової діагностики);
• симптоми неврологічної енцефалопатії у вертебро-базиллярном басейні;
• завищення рівня АТ у плечі, порівняно з ногами;
• посилення ангионевротической симптоматики;
• наявність симптомів гіпотензії на фоні прийому спеціальних ліків від високого тиску;
• ні один орган-мішень не має поразок;
• важка систолічна артеріальна гіпертензія.

Низька прихильність пацієнта до призначеної терапії

Комплексність – ступінь відповідності між рекомендаціями лікаря і поведінкою пацієнта. Наукові дані свідчать, що лише 62% всіх пацієнтів в перший рік лікування чітко дотримуються порад медиків (дотримують режим дозування і прийому таблеток, нормалізують харчування), близько 36% продовжують слідувати рекомендаціям у другий рік терапії і тільки 10% у наступні роки. Низька комплаєнтність призводить до рефрактерної гіпертонії, розвитку ускладнень та ураження внутрішніх органів.

На небажання пацієнтів дотримуватися схему лікування може впливати кілька факторів:

• низький рівень поінформованості про наслідки припинення лікування, перевищення дозувань, пропуску таблеток або недотриманні тимчасового відрізка між використанням ліків;
• низький культурний рівень хворого, що істотно знижує якість терапії навіть при докладних пояснень наслідків лікарем;
• необхідність прийому двох-трьох-чотирьох препаратів одночасно;
• виникнення побічних ефектів від лікування;
• економічна складова (низький рівень зарплат і висока вартість гіпотензивних ліків).

Метаболічний синдром і ожиріння

За даними дослідження, проведеного в 1997 році, було встановлено, що надлишкова маса тіла є значимим чинником у розвитку РАГ. Метаболічний синдром сприяє появі гіперінсулінемії, підвищення активності симпатоадреналової системи, гіпертрофії гладких м'язів і судин, затримки натрію і рідини в м'яких тканинах, порушення транспорту іонів.

У таких пацієнтів знижується сприйнятливість до антигіпертензивної терапії з-за инсулинообусловленной вазодилатації. Особливе значення при терапії метаболічного синдрому набуває звуження артеріол, збільшення судинного опору, стимуляція проліферації судинних стінок, підвищення реабсорбції натрію. У теж час нормалізація маси тіла веде до зменшення дозування гіпотензивних ліків, надає позитивний вплив на ліпідний і вуглеводний обмін речовин, знижує інсулінорезистентність, стабілізує рівень глюкози та сечової кислоти.

Недостатня корекція способу життя

Для профілактики і успішного лікування АГ лікарі нерідко рекомендують дотримуватися правильного харчування, уникати стресів, обмежити вживання алкоголю і відмовитися від куріння. Всі ці поради допомагають нормалізувати стан хворого та запобігти розвитку ускладнень. Для запобігання резистентності в добу можна вживати не більше двох доз алкоголю. Одна доза містить 14 г етанолу, що еквівалентно:

• 400 мл пива;
• 150 мл сухого червоного вина;
• 30 мл горілки.

Куріння тютюну призводить до транзиторному підвищення ПЕКЛО через 15-25 хвилин після викинутої сигарети. Поєднання тютюнопаління з вживанням кави подовжує цей час до 2-3 годин. Інші дослідження показали, що вживання до 6 г кухонної солі на добу сприяє підвищенню АТ на 10 мм рт. ст. і значно знижує ефективність інгібіторів АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту) і діуретиків.

Помилки при призначенні та прийомі гіпотензивних препаратів

Ще одна часта причина резистентності пацієнта – нераціональний режим призначення ліків. Багато людей відмовляються приймати одночасно декілька препаратів, що погіршують динаміку лікування. Вплинути на розвиток синдрому також може призначення дворазового прийому ліків короткої дії або занадто частого прийому таблеток (до 4-5 раз на добу). Слід проконсультуватися з лікарем і підібрати комбіновані ліки з пролонгованим принципом дії (до 24 годин при одноразовому прийомі).

Не варто використовувати для терапії АГ непоєднувані комбінації медикаментів або ліки, схожі за механізмом дії (інгібітори АПФ і α-блокатор β-адреноблокатор), лікарських засобів, які потенційно збільшують ризик появи побічних ефектів (β-адреноблокаторів і антагоністів кальцію). Такі схеми не допомагають досягти бажаного ефекту, що змушує пацієнта засумніватися в кваліфікації лікаря, а медика – збільшити стандартну дозу.

Чому розвивається істинна РАГ

Тільки у 5-10% хворих з артеріальною гіпертензією діагностується справжня рефрактерна гіпертонія. Тактика лікування таких пацієнтів передбачає ретельний збір анамнезу, проведення декількох інструментальних досліджень і діагностичних процедур для виявлення причини. Часто на розвиток резистентності впливають:

• комбінація гіпотензивних засобів з ліками інших груп;
• виникнення барорефлекторной недостатності;
• фізіологічні особливості людини.

Взаємодія з іншими лікарськими препаратами

Гіпотензивні засоби комбінуються не з усіма препаратами. Про взаємодію тих чи інших медикаментів можна прочитати в інструкції до них. Цей пункт дуже важливий і є обов'язковим для виконання. Короткий список взаємодії ліків:

• Нестероїдні протизапальні засоби (Кортизол, Преднізолон, Напроксен, Фенілбутазон) нівелюють ефект антигіпертензивних ліків – діуретиків, β-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, блокаторів ангіотензину-2 – але практично не впливають на дію антагоністів кальцію. Дослідження показали, що вживання аспірину навіть у мінімальних дозуваннях, здатне зменшити концентрацію активних речовин діуретиків та інгібіторів АПФ в крові.
• Піроксикам та Індометацин володіють властивістю селективно блокувати циклооксигеназу-2, практично не впливаючи на рівень рідини в організмі і ПЕКЛО, ніж інші неселективні НПЗЗ.
• Деякі групи кортикостероїдів сприяють розвитку резистентності із-за затримки натрію і рідини в організмі.
• Еритропоетин (один з гормонів нирок) призначаються при анемії на тлі захворювань нирок призводить до підвищення в'язкості крові, спричиняє вазоконстрикцію (звуження просвіту артерій).
• ІМАО (інгібітори моноаміноксидази), дія яких спрямована на розщеплення норадреналіну, серотоніну, дофаміну, сприяють підвищенню концентрації в плазмі крові препарату Тирамін. Його накопичення в клітинах тканин посилює виділення норадреналіну і підвищує ризик розвитку АГ.
• Ряд біологічно активних добавок та лікарських препаратів стимулюють активність симпатоадреналової системи, підвищують АТ і іноді сприяють розвитку рефрактерної гіпертонії. До них відносяться: симпатоміметики (кофеїн, нікотин, ефедрин), анестетик Китамин, Ерготамін, Метоклопрамід, деякі групи аноректиков і засобів, що використовуються для лікування глаукоми.
• Циклоспорин має в списку побічних ефектів здатність порушувати функцію нирок і підвищувати ПЕКЛО. Лікарі не рекомендують комбінувати з даним препаратом інгібітори АПФ і діуретики. Перевагу варто віддати дигидропиридиновым антагоністів кальцію
• У 3% жінок рефрактерна гіпертонія розвивається на тлі прийому статевих гормонів або пероральних контрацептивів. Ефективною комбінацією вважається прийом естрогенів і прогестинів з інгібіторами АПФ і блокаторами ангіотензину-2.
• Протикашльові засоби на основі кореня солодки слід поєднувати виключно з блокаторами рецепторів альдостерону. Це ж правило стосується деяких видів очних крапель, бронходилататор, антиалергічних спреїв і противогеморроидальных мазей.
• Андроген напівсинтетичного походження, що використовується при ендометріозі, і Даназол можуть індукувати гиперволемию і погіршувати перебіг АГ.
• Трициклічні антидепресанти протидіють ефекту Гуанетидину, використовуваного для лікування АГ, тому їх застосування під час терапії АГ небажано.

Барорефлекторная недостатність

Нестабільний артеріальний тиск з епізодичним підвищенням його рівня до 170-280/110-135 мм рт. ст. і різким зниженням до норми діагностується у пацієнтів з пошкодженням барорефлекторной функції. Епізоди рефрактерної гіпертонії супроводжуються тахікардією, відчуттям жару, підвищенням пітливості, пульсації, головним болем. У деяких пацієнтів присутні ознаки брадикардії. Барорефлекторная недостатність дуже рідкісне і важко діагностується явище.

Фізіологічна резистентність

Скупчення рідини в м'яких тканинах організму, набряклість, зростання циркулюючого об'єму крові призводить до нераціонального використання гіпотензивних і сечогінних ліків. Розвитку РАГ з фізіологічної резистентністю сприяють:

• надмірне вживання алкоголю;
• ожиріння;
• вживання в їжу великої кількості солі;
• використання Міноксидил, Гідралазину або інших прямих вазодилататорів (препаратів, що зменшують тонус гладкої мускулатури, клубочкову фільтрацію, перфузійний тиск), α - і β-блокаторів, великих доз сильнодіючих діуретиків.

Частим винуватцем зниження ефективності гіпотензивних медикаментів стає прийом неадекватних доз Фуросеміду. При виявленні таких порушень доцільно замінити сечогінний двокомпонентними або довгостроково діючими ліками, наприклад, гідрохлортіазидом. Необхідно регулярно контролювати добову дозу натрію в сечі та дотримуватися низкосолевую дієту.

Вторинна артеріальна гіпертензія

У неефективність гіпотензивної терапії у деяких пацієнтів винуватцями бувають хронічні захворювання та патологічні стани, що призводять до підвищення артеріального тиску. До них відносяться:

• Стеноз ниркових артерій. У 90% випадків є причиною атеросклеротичних відкладень. Виявляється у осіб похилого віку, курців, пацієнтів з нирковою недостатністю і розвивається атеросклероз. Для виявлення стенозу використовують різні неінвазивні методи діагностики – дуплексне сканування, комп'ютерну томографію, магнітно-резонансну ангіографію, біопсію нирок. При хірургічному лікуванні патології поліпшується ниркова функція та толерантність до гіпотензивних засобів.
• Обструктивне апное. Патологія тісно пов'язана з рефрактерної гіпертонією і є одним з провокуючих синдром факторів. Частіше нічне апное зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Дозволити запідозрити патологію допомагають наступні симптоми – денна сонливість, хропіння уві сні, тимчасова зупинка дихання під час нічного відпочинку, набряклість.
• Остеохондроз шийного відділу хребта. Патологія в районі 3-5 хребця призводить до порушення циркуляції крові, подразнення хребетної артерії і нерва. Остеохондроз часто супроводжується головними болями, перепадами кров'яного тиску, онімінням пальців рук.
• Первинний альдостеронизм. Патологія обумовлена надмірною продукцією гормону альдостерону наднирковими залозами. Клінічна картина обумовлена м'язовою слабкістю, судомами, спонтанно виникаючими відчуттям печіння або поколювання кінцівок, збоями сечовипускання.
• Синдром Іценко-Кушинга. Захворювання у переважної більшості пацієнтів сприяє розвитку вторинної АГ. При даному синдромі різко зростає ризик серцево-судинних ускладнень. Стандартна схема зниження АТ малоефективна, віддають перевагу антагоністам минералокортикоидных рецепторів.

Ефективні комбінації медикаментозних препаратів

Перед тим як призначити нові схеми лікування для пацієнтів з діагнозом резистентна гіпертензія з використанням гіпотензивних препаратів необхідно переконатися у відсутності неправдивої резистентності, перевірити дозування ліків і раціональність комбінацій деяких груп медикаментів. Для одночасного прийому декількох антигіпертензивних препаратів переважні такі комбінації:

• препарат-інгібітор АПФ (Каптоприл, Еналаприл, Лізиноприл) з діуретиком;
• антагоністи ангіотензину-2 (Валсартан, Лозартан) з сечогінними;
• інгібітори АПФ з антагоністами кальцієвих каналів;
• блокатори рецепторів ангіотензину-2 з антагоністами кальцію;
• антагоністи кальцію на основі похідних дигідропіридину (Амлодипін, Ніфедипін, Верапаміл), бета-адреноблокатори (Атенолол, Бісопролол);
• блокатори кальцієвих каналів та діуретики.
• бета-адреноблокатори і сечогінні засоби.

Комбінована схема лікування має багато переваг перед монотерапією. Фіксовані схеми комбінацій лікарських засобів дозволяють зменшити дозування медикаментів, знижують навантаження на печінку і підвищують зацікавленість пацієнта в дотриманні рекомендації кардіологів. Якщо використовувати стандартні схеми не можна, доцільно розглянути наступні варіанти:

• дигидропиридиновые і недигидропиридиновые антагоністи кальцію;
• інгібітори АПФ (иАПФ) та бета-адреноблокатори;
• а-блокатори (Теразозин, Доксазозин, Клонідин) і в-блокатори;
• α2-агоністи і агоністи имидазолиновых I2-рецепторів
• антагоністи рецепторів ангіотензину-2 з бета-блокаторами.

Відео

Гіпертонія: що корисно знати, якщо не допомагають пігулки