Операція на підшлунковій залозі - показання та методи проведення, лікування та харчування у післяопераційний період

При панкреатиті, гострій травмі підшлункової залози і ряді інших небезпечних станів, пов'язаних з цим органом, проводиться хірургічна операція. Прогноз такого лікування визначається стадією захворювання і загальним станом організму. Операція на підшлункової вважається однією з найскладніших. Причина в тому, що невідомо, як цей орган поведе себе при тому чи іншому хірургічному втручанні. Проведення операції на підшлунковій відрізняється найбільшим числом летальних випадків, тому в період реабілітації потрібно дотримуватися особливих правил.

Показання до операції на підшлунковій залозі

Хірургічне втручання на підшлунковій залозі (ПЗ) проводиться суворо за життєвими показаннями, коли ніякі інші методи лікування не допоможуть полегшити стан хворого або врятувати його від загибелі. До таких випадків відносяться наступні патології і захворювання:

• загострення хронічного панкреатиту, що супроводжується вираженим больовим синдромом;
• травми ПЖ з кровотечами;
• абсцеси;
• злоякісні новоутворення;
• некротичний панкреатит з нагноєнням;
• псевдокисты і кісти, що супроводжуються порушенням відтоку і болями;
• гостре запалення ПЗ з перитонітом і панкреонекрозом.

Складності при операції на підшлунковій залозі

Функцією ПЖ є вироблення особливих ферментів, які необхідні для травлення, і гормони інсулін і глюкагон, які регулюють вуглеводний обмін. Заліза відрізняється складною будовою: утворена залозистою та сполучною тканиною, має густу мережу судин і проток. Підшлункова відноситься до паренхіматозних органів, тобто вона складається із строми, що утворює каркас, і паренхіми (основної речовини).

Залоза розташовується у верхній частині черевної порожнини – глибоко за очеревиною, позаду шлунка. Виділяють три частини цієї залози: хвіст, тіло і головку. Складним є не тільки будова і функціональність, але і розташування підшлункової. Її голівку огинає дванадцятипала кишка, а задня поверхня органу тісно пов'язана з аортою, наднирковою залозою, правою ниркою. Лікарі з обережністю ставляться до пацієнтів із захворюваннями ПЖ з таких причин:

• протягом пов'язаних з цим органом патологій важко передбачити з-за того, що він мало зрозумілий щодо патогенезу та етіології;
• незручне розташування та складна будова залози призводить до труднощів хірургічного лікування;
• при будь-якому втручанні в області ПЖ можуть розвинутися ускладнення, включаючи кровотечі і нагноєння.

Як проводиться операція на підшлунковій залозі

При необхідної екстреної допомоги пацієнту на підшлунковій залозі проводиться планове хірургічне втручання. Під час хірургічного втручання людина знаходиться під загальною анестезією і дією м'язових релаксантів. Хід операції включає наступні етапи:

• розкриття підшлункової залози;
• звільнення від крові сальникової сумки;
• ушивання поверхневих розривів;
• розтин і перев'язування гематом;
• при розриві органу на нього накладаються шви і одночасно зшивається панкреатична протока;
• при зосередженні основних порушень в хвості залози відбувається його видалення разом з частиною селезінки;
• у разі пошкодження головки органу теж проводять її резекцію, але вже з захопленням частини дванадцятипалої кишки;
• дренування сальникової сумки для подальшого виведення вмісту рани.

Операції при гострому панкреатиті

У разі гострого панкреатиту лікарі не виділяють чітких показань до хірургічного втручання. Воно потрібне при розвитку небезпечних ускладнень захворювання, які приведуть до смерті пацієнта. До таких показниками ставляться наступні стани:

• абсцеси підшлункової залози;
• гнійний перитоніт;
• відсутність ефективності від консервативної терапії протягом 2 діб;
• гнійне розплавлення тканин залози – інфікований панкреонекроз.

Останнє ускладнення зустрічається у 70% випадків панкреатиту і є найбільш небезпечним, тому як без радикального лікування смертність становить 100%. Запобігти летальний результат допомагають наступні види операцій:

1. Відкрита лапаротомія. При цій процедурі розсікається передня стінка живота. Приблизно в 40% випадків пацієнту потрібна повторна лапаротомія, щоб видалити утворилися при рецидиві ділянки некрозу. З цієї причини черевну порожнину часто не вшивають, а залишають відкритою.
2. Некректомія. Ця операція на підшлунковій залозі при панкреатиті представляє собою видалення некрозів – відмерлих тканин. Некректомія комбінують з інтенсивним післяопераційним лаважем: після видалення омертвілих тканин в операційному полі залишають силіконові дренажні трубки. Вони необхідні для промивання порожнини органу розчинами антибіотиків і антисептиків. Одночасно проводиться аспірація – відсмоктування утворився гною.
3. Холецистектомія. Проводиться, коли панкреатит був спровокований жовчнокам'яною хворобою. Для усунення проблеми жовчний міхур видаляють.

При псевдокистах

Поняттям «псевдокиста» називається порожнина, заповнена панкреатичним соком і не має сформувалася оболонки. Такі утворення з'являються по закінченні гострого запального процесу. Діаметр псевдокіст може досягати 5 див. Освіти представляють таку небезпеку:

• може нагноїтися і призвести до абсцесів;
• здавлюють протоки і навколишні тканини;
• призводять до хронічних болів;
• можуть прорватися в черевну порожнину;
• через агресивних травних ферментів у своєму складі викликають ерозії судин і кровотечі.

Якщо псевдокисты супроводжуються сильними болями, здавлюють протоки і мають великі розміри, то вони підлягають видаленню. Резекцію освіти проводять такими методами:

1. Внутрішнє дренування. Полягає в проведенні панкреатогастроанастомоза, коли кісту з'єднують з шлунком через його задню стінку. Так вміст новоутворень виводиться в шлункову порожнину через штучно сформований свищ. Якщо кіста не поруч зі шлунком, то анастомоз (з'єднання окремих елементів) здійснюють з тонким кишечником – операція цистоеюностомия.
2. Висічення кісти. Полягає в розтині кісти, її обробці антисептиками і подальшому ушиванні.
3. Черезшкірне зовнішнє дренування кісти. За допомогою декількох отворів в черевній стінці до утворень приєднують трубки, через які їх вміст і виходить назовні.

Резекція підшлункової залози

У деяких випадках потрібне видалення підшлункової залози, але не повністю, а тільки частини, оскільки без цього органу людина не може жити. Такий метод лікування називається резекцією. Показаннями до хірургічного втручання є наступні патології:

• злоякісна пухлина панкреаса;
• травми залози;
• хронічний панкреатит.

При резекції хірург враховує особливості кровопостачання підшлункової залози. З урахуванням цього видалити можна тільки певні частини цього органу:

• головку з частиною дванадцятипалої кишки – операція Уіппла;
• тіло та хвіст, тобто дистальний відділ – дистальна резекція.

Панкреатодуоденальная

Цей вид хірургічного втручання ще називається операцією Уіппла. Під час неї головка ПЖ видаляється разом з тим, що огинає її елементом дванадцятипалої кишки, частиною шлунка, жовчним міхуром і розташованими поруч лімфовузлами. Показання до такого хірургічного втручання:

• пухлини, розташовані в головці ПЗ;
• рак фатерова сосочка;
• хронічний панкреатит.

Операція проходить у два етапи: висічення фрагмента підшлункової та прилеглих органів, реконструкція проток жовчного міхура для створення нормального відтоку жовчі, а також відновлення каналу травної системи. Останній як би заново збирають за рахунок створення декількох анастомозів:

• спільного з кишкою жовчної протоки;
• вихідного відділу шлунку з худою кишкою;
• протоки кукси підшлункової з петлею кишечника.

Операція Уіппла – це лапароскопія підшлункової залози, при якій через короткі надрізи хірург вводить лапароскоп і досліджує оперованих зону. Процедуру проводять під загальним наркозом. Після такого хірургічного втручання, у більшості пацієнтів відзначається порушення всмоктування поживних речовин. Це пов'язано з видаленням органу, який виробляє травні ферменти.

Дистальна

При ураженні хвостовій частині тіла підшлункової проводиться дистальна панкреотомия. Варто відзначити, що така операція проводиться при доброякісних пухлинах, оскільки злоякісні при розташуванні в таких частинах залози не завжди операбельны. Частина підшлункової видаляють разом з селезінкою, якщо її теж торкнулося новоутворення. Після операції у пацієнтів може розвинутися цукровий діабет через вилучення частини інсулярної тканини залози. З цієї причини застосування дистальної резекції обмежено. Її проводять за наступними показниками:

• псевдокисты тіла і хвоста залози;
• важкий панкреатит з обструкцією головної протоки на рівні перешийка підшлункової;
• свищі після травматичного протоки в області перешийка.

Пересадка підшлункової залози

Це операція на підшлунковій залозі при цукровому діабеті, яка вперше була проведена в 1967 році. У реципієнта вдалося досягти нормогликемии і незалежності від інсуліну, але жінка померла через 2 місяці через відторгнення органу. За всю історію найбільша тривалість життя після пересадки ПЖ операції склала 3,5 року. З цієї причини таку операцію не роблять навіть при діагностуванні злоякісної пухлини залози, хоча останнім часом медицина зробила крок далеко вперед у цій сфері.

Завдяки застосуванню після операції Циклоспорину зі стероїдами, вдалося збільшити виживаність пацієнтів. В цілому пересадка ПЖ у пацієнтів з цукровим діабетом на термінальній стадії недостатності нирок залишається питанням особистого вибору. Складнощі в проведенні операція пов'язані з наступними чинниками:

• підшлункова залоза не є парним органом, тому її можна взяти тільки у померлої людини;
• орган при припиненні кровотоку витримує лише півгодини, а при заморожуванні зберігається не більше 5 ч.;
• заліза відрізняється гіперчутливістю – її легко пошкодити навіть дотиком пальця;
• при пересадці потрібно зшивати велику кількість судин;
• ПЖ має високу антигенність, тому при відсутності терапії після пересадки через пару діб відбудеться відторгнення донорського органу.

Ускладнення після операції на підшлунковій залозі

Оскільки хірургічне втручання в області ПЖ відрізняється труднощами проведення, після нього можуть виникнути серйозні ускладнення. Найпоширенішим є післяопераційний панкреатит. На нього вказують підвищення температури тіла, болі в епігастрії, лейкоцитоз, високий рівень амілази в сечі і крові. Таке ускладнення частіше відзначається при набряку ПЗ і подальшому розвитку гострої непрохідності головної протоки органу. Серед інших небезпечних наслідків операції на підшлунковій виділяються наступні:

• перитоніт, кровотеча;
• недостатність кровообігу;
• загострення цукрового діабету;
• панкреонекроз;
• нирково-печінкова недостатність;
• неспроможність анастомозів;
• абсцеси, сепсис;
• синдром мальабсорбції – порушення процесу перетравлення їжі та всмоктування поживних речовин.

Післяопераційне лікування

У перші місяці після операції організм пристосовується до нових умов. З-за цього людина втрачає вагу, відчуває дискомфорт і важкість у животі після їжі, рідкий стілець і нездужання. При правильній реабілітації ці симптоми поступово зникають. Без ПЖ при адекватної замісної терапії людина може жити довгі роки. Для цього після хірургічного втручання у ділянці підшлункової пацієнту необхідно виконувати наступне:

• строго дотримуватись дієти до кінця життя;
• повністю виключати алкоголь;
• контролювати рівень цукру, оскільки в половині випадків після операції на ПЗ розвивається цукровий діабет;
• приймати ферментні препарати, призначені лікарем, для поліпшення травлення;
• дотримуватися схеми інсулінотерапії, призначеної ендокринологом – при виявленні після операції цукрового діабету.

Харчування після операції на підшлунковій залозі

Однією з головних складових реабілітації після операції на ПЖ є лікувальне харчування. Правила дієти відрізняються в залежності від часу, що пройшов після хірургічного втручання:

1. Перші 2 дні. Показано лікувальне голодування.
2. Третю добу. Дозволено вживати протерті супи, чай без цукру, рисові та гречані молочні каші, сухарі, сир, білковий омлет на пару, трохи вершкового масла. Перед сном допускається випити склянку кислого молока або води з медом.
3. Подальші 5-7 діб – лікувальна дієта №0. Вона передбачає вживання легкозасвоюваній рідкої і напіврідкої їжі, багатої вітамінами. Пацієнту можна слабкі м'ясні бульйони, киселі, фруктові і ягідні соки, яйця всмятку. В день потрібно випивати не менше 2 л води. Добова калорійність – 1000 ккал. Іноді замість дієти використовується парентеральне харчування через зонд, тобто в обхід травного тракту.
4. Наступні 5-7 діб – дієта №1а. Продукти слід варити або готувати на пару. Корисні пюреобразні і протерті страви. Передбачається дробове харчування, при якому в день потрібно їсти не менше 6 разів маленькими порціями. Добова калорійність складає 1800-1900 ккал. Рекомендується вживати каші з манної, вівсяної або рисової крупи, вершкове масло, молоко, парові білкові омлети, нежирне м'ясо і рибу у вигляді парового суфле або пюре. З солодкого можна киселі і натуральні соки.

Відео

Лапароскопічна дистальна резекція підшлункової залози