Симптоми і ознаки геморагічного шоку - як надати хворому першу долікарську допомогу, стадії і лікування

У медичній термінології геморагічний шок - це критичний стан організму при великій крововтраті, яка вимагає невідкладної допомоги. У результаті знижується кровопостачання органів і виникає поліорганна недостатність, що проявляється тахікардією, блідістю шкірних покривів і слизових, а також падінням артеріального тиску. При своєчасно не наданої допомоги дуже велика ймовірність летального результату. Детальніше про це стан і доврачебных заходах далі.

Що таке геморагічний шок

Таке поняття відповідає стресового стану організму при різкому зниженні об'єму крові, що циркулює по судинному руслу. В умовах підвищеного венозного тонусу. Простими словами це можна описати так: сукупність реакцій організму при гострій крововтраті (більше 15-20% усієї кількості). Кілька важливих факторів про це стан:

1. Шок геморагічний (ГШ) за МКБ 10 кодують R 57.1 та відносять до гіповолемічного станів, тобто зневоднення. Причина в тому, що кров є однією з життєво важливих рідин, які підтримують організм. Гіповолемія ж настає і в результаті травматичного шоку, а не тільки геморагічного.
2. Порушення гемодинаміки при низькій швидкості крововтрати не можна вважати гіповолемічного шоком, навіть якщо вона становить близько 1,5 л. Це не призводить до таких же серйозних наслідків, адже включаються механізми компенсації. З цієї причини геморагічним вважається тільки шок при гострій крововтраті.

У дітей

Існує декілька особливостей клініки ГШ у дітей. До них можна віднести те, що:

1. Може розвинутися не тільки в результаті крововтрати, але і інших патологій, пов'язаних з порушенням харчування клітин. Крім того, у дитини це стан характеризується більш важкими симптомами.
2. Незворотною ж може бути втрата всього 10% від об'єму циркулюючої крові, коли у дорослих навіть чверть її легко відшкодовується.

Іноді геморагічний шок виникає навіть у новонароджених, що може бути пов'язано з незрілістю всіх систем. Ще причинами виступають пошкодження внутрішніх органів або пупкових судин, відшарування плаценти та внутрішньочерепні кровотечі. Симптоми прояву у дітей схожі з характерними ознаками у дорослих. У будь-якому випадку такий стан у дитини є сигналом небезпеки.

У вагітних

При вагітності організм жінки фізіологічно адаптується до багатьох змін. У тому числі підвищується об'єм циркулюючої крові, або ОЦК, приблизно на 40% для забезпечення матково-плацентарного кровотоку та підготовки до втрати крові під час пологів. Організмом нормально переноситься зменшення її кількості на 500-1000 мл Але є залежність від зростання і ваги вагітної. У тих, хто менше за цими параметрами, втрата 1000-1500 мл крові буде переноситися важче.

У гінекології поняття геморагічного шоку теж має місце бути. Такий стан може виникнути при масивній кровотечі під час вагітності, у період пологів або після них. Причинами тут виступають:

• низько розташована або передчасно відшарована плацента;
• розрив матки;
• оболочечное прикріплення пуповини;
• травми родових шляхів;
• атонія і гіпотонія матки;
• прирощення і щільне прикріплення плаценти;
• виворіт матки;
• порушення згортання.

Ознаки геморагічного шоку

Через патологічного порушення мікроциркуляції крові відбувається порушення своєчасного надходження в тканини кисню, енергетичних продуктів і поживних речовин. Настає кисневе голодування, яке максимально швидко наростає в легеневій системі, з-за чого частішає дихання, з'являється задишка і збудження. Компенсаторне перерозподіл крові призводить до зменшення її кількості в м'язах, на що може вказувати блідість шкіри, холодні і вологі кінцівки.

Поряд з цим відбувається метаболічний ацидоз, коли відбувається підвищення в'язкості крові, яка поступово окислюється накопиченими шлаками. На різних стадіях шок може супроводжуватися іншими ознаками, такими як:

• нудота, сухість у роті;
• сильне запаморочення та слабкість;
• тахікардія;
• зменшення ниркового кровотоку, що проявляється гіпоксією, некрозом канальців та ішемією;
• потемніння в очах, втрата свідомості;
• зниження систолічного і венозного тиску;
• запустіння підшкірних вен на руках.

Причини

Геморагічний шок настає при втраті 0,5-1 літра крові поряд з різким зниженням ОЦК. Основною причиною цього є травми з відкритим або закритим ушкодженням судин. Кровотечі можуть виникнути і після операції, при розпаді ракових пухлин на останній стадії хвороби або прориві шлункової виразки. Особливо часто геморагічний шок відзначається в області гінекології, де він є наслідком:

• позаматкової вагітності;
• дострокової відшарування плаценти;
• післяпологових кровотеч;
• внутрішньоутробної загибелі плоду;
• травми статевих шляхів і матки при пологах;
• емболії судин навколоплідними водами.

Класифікація геморагічного шоку

При визначенні ступеня геморагічного шоку і в цілому класифікації цього стану використовується комплекс параклінічних, клінічних і гемодинамічних показників. Основне значення має шоковий індекс Альговера. В залежності від нього виділяють кілька стадій компенсації, тобто можливості організмом відновити втрати крові і ступеня тяжкості стану при ГШ в цілому з конкретними ознаками.

Стадії компенсації

Ознаки прояви залежать від стадії геморагічного шоку. Загальноприйнятою є поділ його на 3 фази, які визначаються ступенем порушення мікроциркуляції і вираженістю судинної і серцевої недостатності:

1. Перша стадія, або компенсація (синдром малого викиду). Втрата крові тут становить 15-25% від усього обсягу. Організм перерозподіляє рідину в організмі, переводячи її з тканин у судинне русло. Цей процес називається аутогемодилюцией. Що стосується симптомів, то хворий перебуває у свідомості, може відповідати на питання, але у нього відзначаються блідість, слабкий пульс, похолодання кінцівок, низький артеріальний тиск і збільшення скорочень серця до 90-110 ударів в хвилину.
2. Друга стадія, або декомпенсація. В цю фазу вже починають з'являтися симптоми кисневого голодування мозку. Втрата становить вже 25-40% від ОЦК. З ознак відзначається порушення свідомості, поява поту на обличчі і тілі, різке зниження артеріального тиску, обмеження сечовиділення.
3. Третя стадія, або декомпенсований необоротний шок. Є незворотною, коли стан хворого вкрай тяжкий. Людина знаходиться без свідомості, шкіра у нього бліда з мармуровим відтінком, а артеріальний тиск продовжує падати до мінімуму в 60-80 мм рт.ст. або навіть не визначається. Крім того, на ліктьовій артерії не прощупується пульс, він злегка відчувається тільки на сонній. Тахікардія ж доходить до 140-160 ударів в хвилину.

Шоковий індекс

Поділ по стадіях ГШ відбувається за таким критерієм, як шоковий індекс. Він дорівнює відношенню пульсу, тобто частоти серцевих скорочень, до систолічному тиску. Чим небезпечніше стан пацієнта, тим більше цей індекс. У здорової людини він не повинен перевищувати 1. В залежності від ступеня тяжкості даний показник змінюється так:

• 1,0-1,1 – легка;
• 1,5 – середньотяжка;
• 2,0 – важка;
• 2,5 – вкрай важка.

Ступеня тяжкості

Класифікація ступенів важкості ГШ заснована на шоковому індексі і кількості втраченої крові. В залежності від цих критеріїв виділяються:

1. Перша легка ступінь. Втрата становить 10-20% обсягу, її кількість не перевищує 1 літр.
2. Друга середня ступінь. Крововтрати можуть бути від 20 до 30% в межах до 1,5 літрів.
3. Третя важка ступінь. Втрати становлять уже близько 40% і досягають 2 літрів.
4. Четверта вкрай важка ступінь. В цьому випадку втрати вже перевищують 40%, що за обсягом становлять більше 2 літрів.

Діагностика геморагічного шоку

Основою діагностики на наявність ГШ є визначення величини втрати крові і виявлення кровотечі зі ступенем його інтенсивності. Допомога в цьому випадку складають наступні заходи:

• уточнення обсягу безповоротно втраченої крові для порівняння її з розрахунковим ОЦК і розмірами інфузійної терапії;
• визначення стану шкірних покривів – температури, кольору, характеру наповнення периферичних і центральних судин;
• спостереження за зміною основних показників, таких як артеріальний тиск, частота серцевих скорочень і дихання, ступінь насичення крові киснем;
• спостереження за хвилинним і часовим діурезом, тобто сечовипусканням;
• розрахунок шокового індексу;
• рентгенологічна оцінка органів кровообігу і дихання;
• вимірювання концентрації гемоглобіну і порівняння його з показником гематокриту для виключення анемії;
• ехокардіографія;
• вивчення біохімічного складу крові.

Визначення величини крововтрати

Головним критерієм діагностики ГШ є визначення обсягу крововтрати. За втрачав свідомість людині складно точно сказати, скільки крові пішло. Для визначення цієї кількості використовуються спеціальні методи з двох груп:

1. Непрямі. Ці способи засновані на візуальній оцінці стану хворого за допомогою вивчення пульсу, кольору шкіри, артеріального тиску, дихання.
2. Прямі. Полягають у певних дій, таких як зважування серветок, просочених кров'ю, або самого хворого.

Основним показником непрямих методів визначення об'єму втраченої крові є шоковий індекс. Його значення можна визначити за ознаками, що спостерігаються у пацієнта. Після цього конкретну величину шокового індексу співвідносять з приблизним обсягом втраченої крові, якому він відповідає. Цей спосіб можна використовувати на догоспітальному етапі. В стаціонарних умовах пацієнта терміново піддають лабораторним дослідженням, взявши у нього кров на аналіз.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові

Найнебезпечнішим ускладненням гіповолемічного шоку є синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання або ДВЗ-синдром. Він проявляється порушенням макроциркуляции, в результаті якого зупиняється мікроциркуляція, що веде до відмирання життєво важливих органів. Першими страждають серце, легені та головний мозок. Потім атрофуються м'які тканини і з'являється ішемія. ДВЗ-синдром - стан, коли при контакті з киснем кров починає згортатися ще у судинах. З-за цього утворюються тромби, які порушують процес циркуляції.

Невідкладна допомога при геморагічному шоці

Долікарська допомога залежить від причини ГШ. У разі настання цього стану через травми, крововтрата відбувається повільно, тому організм швидко реагує, включаючи компенсаційні ресурси і відновлюючи кров'яні тільця. В такому випадку дуже низький ризик летального результату. Якщо ж причиною крововтрати є пошкодження аорти або артерії, то тут може допомогти тільки зшивання судин і вливання великої кількості донорської плазми. В якості тимчасової міри використовується фізрозчин, не допускає ослаблення організму.

Алгоритм дій

Перша допомога при геморагічному шоці, яку зможе надати не лікар, полягає в зупинці кровотечі. Для цього треба знати її причину:

1. При відкритій видимої рані необхідно скористатися поясом або джгутом, щоб перетиснути пошкоджені судини. В результаті зменшиться циркуляція крові, але це дасть лише кілька додаткових хвилин. Пацієнт при цьому повинен лежати. Йому варто давати рясне пиття і зігрівати теплими ковдрами.
2. При неможливості встановити причину крововтрати або ж у разі внутрішньої кровотечі потрібно негайно починати введення кровозамінників. Безпосередньо усуненням кровотечі може займатися тільки хірург.
3. При розриві живлячих судин – встановити точну причину без доврачебного огляду не можна. У цьому випадку потрібно терміново викликати швидку.

Лікування геморагічного шоку

Лікування ГШ спрямоване на усунення причини кровотечі. Показанням до оперативного втручання є ГШ другого ступеня. Після цього проводяться наступні лікувальні заходи:

• механічне звільнення порожнини рота і носоглотки для усунення проблем з диханням;
• знеболювання медикаментами, які не впливають на кровообіг і дихання;
• боротьба з розладом кровообігу, в тому числі зневодненням за рахунок введення кровозамінників або препаратів крові через катетеризацію підключичної вени;
• стабілізація діурезу та підтриманням його активним на рівні приблизно 50-60 мл на годину.

Обсяг крові для переливання

Для поповнення об'ємів крові фахівці проводять вливання кровозамінників або донорської крові, адже розчинів і плазми може не вистачати. По якому шляху проводити лікування, залежить від величини крововтрати. У цьому випадку лікарі користуються наступними правилами:

• при крововтраті менше 25% від загального об'єму циркулюючої крові можна обмежитися вливання кровозамінників;
• маленьким дітям або новонародженим додатково вливають еритроцитарну масу, що становить половину обсягу;
• при зниженні ОЦК до на 35% показано використання еритроцитарної маси і кровозамінників, які беруться в пропорції 1:1;
• обов'язковою умовою є перевищення обсягу переливаемых рідин над крововтратою на 15-20%;
• важкий шок зі зниженням об'єму ОЦК на 50% компенсується кровозамінниками з еритроцитарної масою (2:1), величина яких в два рази більше втраченої крові.

Можливі наслідки

Точно сказати про розвиток конкретних наслідків після значної крововтрати складно. Вони залежать від масивності кровотечі, кількості втраченого ОЦК і фізіології самого пацієнта. У кого-то відбувається порушення роботи нейронної системи, в інших відзначається тільки слабкість, хоча є і випадки з миттєвою втратою свідомості. З можливих наслідків виділяються:

1. Ниркова недостатність, пошкодження слизової легких або часткова атрофія головного мозку. Такі наслідки можуть виникати навіть при своєчасно проведеної інфузійної терапії.
2. Після сильного шоку 2-4 стадії в більшості випадків необхідна тривала реабілітація з відновленням нормального функціонування мозку, нирок, легенів і печінки. Вироблення нової крові займає 2-4 дні.
3. При післяпологовому шоці можлива втрата репродуктивної функції внаслідок видалення маткових труб або матки.

Відео: що таке шок

Що ж таке ШОК?